我去医院就医后配了一些药，最终为什么报销这么多钱，怎么算出来的呢？
为什么有的药可以报销？有的药不能？
为什么这个药报的比例高，那个药报的比例低？
为什么我这个月去同一个社区医院配一样的药，自己掏的钱比上个月变多了？
为什么我在不同的医院买一样的药，报销比例却不一样？
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在就医购药时，您是否也常常有类似的疑问，今天小编就为大家系统解读一下药品报销政策，从药品目录的形成及动态更新，到药品结算时的报销金额计算过程，全方位讲解药品报销待遇如何享受。
首先，哪些类型的药品纳入目录，哪些类型不纳入目录呢？
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）规定，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。第七条规定：纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准，取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药），以及按国家标准炮制的中药饮片，并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物按规定纳入《药品目录》。第二十四条规定：国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”。“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比“甲类药品”价格或治疗费用略高的药品。协议期内谈判药品纳入“乙类药品”管理。各省级医疗保障部门按国家规定纳入《药品目录》的民族药、医疗机构制剂纳入“乙类药品”管理。中药饮片的“甲乙分类”由省级医疗保障行政部门确定。
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第八条规定：以下药品不纳入《药品目录》：（一）主要起滋补作用的药品；（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；（三）保健药品；（四）预防性疫苗和避孕药品；（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。
近年来，国家医疗保障局每年会调整《药品目录》，省医保部门根据《国家医保药品目录》制定出带有药品编码、厂家、规格、包装信息等详细药品数据的《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库》（下面简称省目录）。
既然有明确的药品目录，那我购买的药品在目录内，就一定可以享受到统筹待遇了吗？
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十三条规定：参保人使用《药品目录》内药品发生的费用，符合以下条件的，可由基本医疗保险基金支付：（一）以疾病诊断或治疗为目的；（二）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；（三）由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；（四）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（五）按规定程序经过药师或执业药师的审查。
例如，参保人A为了治疗脱发购买非那雄胺片，所购买的品规确在目录内，但是并未享受统筹待遇，因为根据最新版的《国家药品目录》，非那雄胺的医保限定支付范围为“限前列腺增生”，因此用该药治疗脱发的患者不能享受统筹待遇。
如果我购买的药品在目录内，且符合基本医疗保险基金支付条件，那我结算时最终的报销金额是如何计算的呢？
根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）第二十五条规定：参保人使用“甲类药品”按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法支付；使用“乙类药品”按基本医疗保险规定的支付标准，先由参保人自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的分担办法支付。
此外，部分药品存在医保支付标准，即单盒药品医保支付的最高限额，超出医保支付标准部分的费用即为超限价费用，超限价部分医保基金不予支付。除了《国家药品目录》中明确的甲类和乙类药品外，省目录内还包含了丙类药品，丙类药品为全自费药品，医保基金不予支付，可通过个人账户或现金支付。
举个例子，在职职工参保人B因感冒至社区医院就诊（该参保人本年度门诊统筹门槛费额度已满），为其开了一盒阿莫西林，于医院药房取药，总金额为30元，该品规在省目录内且无特定的医保支付标准，根据《国家药品目录》及我市医保报销政策，阿莫西林为甲类药品，因此这次购药的统筹基金报销金额=阿莫西林药品总金额×社区医院的在职职工门诊报销比例=30×80%=24元，剩余的6元（30元-24元）优先通过个人账户支付，若个人账户余额不足，则需要参保人现金支付。
再举个例子，退休职工参保人C因前列腺增生至三级医保定点医院门诊就诊（该参保人本年度门诊统筹门槛费额度已满），医生在明确了前列腺增生的诊断后为其开了一盒非那雄胺片，于医院药房取药，总金额为60元，符合非那雄胺的医保支付范围，且该品规在购买当时的省目录内，医保支付标准为50元，根据《国家药品目录》及我市医保报销政策，非那雄胺口服常释剂型为乙类药品，自理比例为5%，因此这次购药的统筹基金报销金额=非那雄胺符合医保支付标准部分金额×（1-非那雄胺自理比例）×三级医院的退休职工门诊报销比例=50×（1-5%）×70%=33.25元，剩余的26.75元（60元-33.25元）优先通过个人账户支付，若个人账户余额不足，则需要参保人现金支付。（下附门诊统筹待遇标准）
特别提醒：门诊统筹有门槛费，在职职工为500元，退休职工为300元，按自然年度累计，若门槛费尚未累计满相应额度，则基金也不予支付。
我长期在社区医院配同一个药，厂家、规格、包装都是一模一样的，而且门诊统筹的门槛费早就满了，为什么这个月配药的时候报销的金额突然变少了？
本地药品目录每月根据省医保部门下发的目录库进行动态维护，维护内容包括药品的新增、修改、删除，其中，修改操作涉及药品的国家编码、医保支付标准、批准文号等相关数据的更新。也就是说，部分药品可能本月新增了医保支付标准或者修改后医保支付标准降低了，导致报销金额减少。
在药店购药时可以享受统筹报销吗？
在药店购药时，需凭本市医保定点医疗机构开具的电子处方或纸质处方才能享受统筹报销。在本市医保定点医疗机构开具电子处方后可享受12000元限额，在互联网医院开具电子处方后可享受4000元限额（计入门诊统筹年度医疗费用最高支付限额12000元内），报销比例与开具电子处方的机构一致，大家可查看往期内容“‘配药更方便、用药更安全'——一文解读无锡电子处方流转相关政策”了解具体相关政策。开具纸质处方后到药店购药可享受2000元限额（计入门诊统筹年度医疗费用最高支付限额12000元内）。
大家可以通过“无锡医保”公众号小程序中的“药品目录查询”模块，查询目前在目录内的药品及其剂型、厂家等有关信息。
