《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》自 2026 年4月1日起正式施行。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，每一位参保人都应当合规使用医保，一起来了解哪些行为属于违规，会面临哪些处理。
参保人员的合法权利
1.依法享受医疗保障待遇；
2.有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；
3.可要求医保经办机构提供医保咨询服务，对基金使用提出改进建议。
参保人员应当遵守这些规定
1.持本人医保凭证就医购药，妥善保管医保凭证，不交由他人冒名使用；委托他人代为购药，需提供委托人和受托人身份证明；
2.参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；
3.不得利用医保待遇机会转卖药品，不得接受返还现金、实物或者获取其他非法利益；
4.不得伪造、变造资料，虚构就医购药骗取医保基金；
5.配合医保行政部门开展调查，如实提供资料、说明情况，不得拒不配合调查。
小贴士：何为拒不配合调查？
1.拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；
2.拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；
3.无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；
4.拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；
5.转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料；
6.辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力等均属于拒不配合调查。
涉嫌骗保且拒不配合的，医保部门可要求经办机构暂停医保联网结算，期间医药费需要个人全额垫付，待配合调查后再按规定处理。
这些行为属于骗保，会被追责
依据条例第四十一条，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
依据实施细则第二十九条，个人有下列情形之一的，应当认定属于条例第四十一条第一款第二项规定的情形：
（一）参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；
（二）将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。
参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。
依据实施细则第三十条，参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于条例第四十一条第一款第三项所称“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”的情形。
医疗保障行政部门应当通过当场查获、应用药品追溯码、调阅视频监控记录等方式查明转卖药品的违法违规行为。
依据实施细则第三十一条，个人有下列行为情形之一的，可以认定存在以骗取医疗保障基金为目的：
（一）凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；
（二）故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；
（三）在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
（四）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；
（五）将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；
（六）其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
依据实施细则第三十二条，个人有下列情形之一的，可以依照条例第四十一条第二款的规定进行处罚：
（一）提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的；
（二）明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的。
依据实施细则第三十三条，参保人员实施条例第四十一条第一款的行为造成医疗保障基金损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。
参保人员实施条例第四十一条第二款的行为，故意骗取医疗保障基金的，暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。
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