作为DRG付费国家示范点城市，无锡市目前已有189家（市本级109家，江阴44家，宜兴36家）开展住院服务的医疗机构按照DRG进行实际付费。面对复杂多变的基金监管形势，无锡市医保部门积极探索DRG监管新路径、新方法，用智能审核积极赋能医保稽核工作。

　　一、智库汇聚，专家共襄

　　通过系统大数据筛选+人工疑点数据分析，不断规范DRG付费医院行为，保障医保基金安全有效使用。自2018年起，通过培训学习，无锡已建立了一支由408名临床专家和40名编码员组成的专家队伍，培养了一支业务熟悉、研判精准的本地化专家团队，是目前无锡市DRG结算清单检查的主力军。

　　二、清单核查，覆盖无遗

　　自2021年至2023年，无锡市医保部门持续推进DRG结算清单全覆盖核查。三年期间共检查DRG结算清单37832份，专家审核后确认违规的病例11650份，其中产生违规费用的病例1382份，共扣除违规费用2096万余元，提升了医疗机构清单填写质量。

　　三、智能审核，体系完善

　　强化流程清单管理和专家审核口径管理，持续开展DRG高人次病组的临床路径分析，提炼DRG智审规则4大类24条细规则，精准发现问题、修补漏洞。同时建立DRG智能审核规则动态调整机制，建成具有本地特色的心绞痛、结肠息肉、缺血性脑梗死等6大体系2860余条知识的疾病审核知识库及DRG规则库，每季度开展DRG智能审核及专项审核。目前正在进行临床手术操作编码与医疗服务项目价格编码（11443条）对照工作，为后续开展DRG智能审核规则筛选疑点数据奠定了坚实基础。

　　四、争议处理，机制创新

　　为完善DRG付费争议处理机制，提高医保基金使用效能，医保部门不断创新机制，优化流程，建立《DRG付费争议处理暂行办法》，组织国家级、省市级DRG专家针对检查中各医院提出较大争议的病例，召开论证会，形成专题论证意见，指导和督促医院及时对标整改。

　　五、线上线下，共识共筑

　　特邀DRG国家级专家与无锡本地专家通过视频连线和线下互动讨论的形式，对检查中各医院提出的有争议问题逐一探讨，主要针对“疼痛类、物理治疗、高血压、主要诊断与主要手术操作对应”的共性问题充分研讨论证，规范各医院结算清单填报，从而提高填报质量。截至目前已形成两期《医保结算清单填报专家共识》。